Informacje o postoju i terminie holowania:

Data holowania:

Miejsce postoju pojazdu:

Numer telefonu:

E-mail:

Miejsce na załączenie zdjęcia dowodu rejestracyjnego (przód, tył i kod QR z dowodu rejestracyjnego):

Przód dowodu rejestracyjnego (LIMIT:3MB):

Tył dowodu rejestracyjnego (LIMIT:3MB):

Kod QR dowodu rejestracyjnego (LIMIT:3MB):

Kod kraju rejestracji:

PLInny

Czy pojazd podlega zastawowi?

UWAGA: Pojazdy, które podlegają zastawowi, są współwłasnością banku, itp nie mogą być przekazywane do złomowania.

Nie podlega

Czy jest współwłaściciel pojazdu?

taknie

Czy pojazd jest przekazywany przez osobę upoważnioną (nie właściciela)?

taknie

Czy pojazd jest przerejestrowany na obecnego właściciela?

taknie

Dane właściciela:

Imię i Nazwisko:

Ulica:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Nr i seria dowodu osobistego/paszportu/karty pobytu:

Organ wydający dowód osobisty/paszport/kartę pobytu:

Obywatelstwo:

Dane pojazdu:

Ilość tablic rejestracyjnych:

123Brak tablic

Dowód rejestracyjny:

Posiadam

Uzgodniona wartość pojazdu:

Uwagi:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w załączonym formularzu, w tym zdjęć dowodu rejestracyjnego i danych obejmujących szczególne kategorie danych, o których mowa w art. 9 ust. 1 RODO, w celu realizacji usług związanych z przekazaniem pojazdu do stacji demontażu pojazdów.